Safer Sex? War gestern...

"Tina, wat kosten die Kondome?" ruft Hella von Sinnen als Kassiererin quer durch den Supermarkt. Ingolf Lück als junger schüchterner Kondom-Käufer schluckt. Der Laden steht still. "3,99", sagt eine junge hübsche Frau, die schon bezahlt hat. "Nein, 2,99, die sind im Sonderangebot", sagt eine ältere Frau, die neben Lück an der Kasse steht und ihn anlächelt. Der Laden läuft weiter.

Der berühmte Werbespot aus der "Gib Aids keine Chance"-Kampagne der "Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung" sollte 1990 den Kauf von Kondomen enttabuisieren. Das hat er wohl auch. Das Tabu ist längst keins mehr. Aber die Kondome sind irgendwie auch kein Thema mehr. Sie werden scheinbar nicht mehr so häufig gebraucht.

Während Entwicklungsländer steigende Verkaufszahlen von Kondomen haben, geht die Nutzung von Kondomen in Nordamerika und Europa stark zurück. Dieser Rückgang ist einer der Hauptgründe für die steigenden Zahlen sexuell übertragbarer Krankheiten. In Europa und speziell in Deutschland verzeichnen bakterielle sexuell übertragbare Infektionen (STIs) gerade einen historischen Höchststand.

Laut Daten der EU-Gesundheitsbehörde ECDC und des Robert Koch-Instituts (RKI) betreffen diese Rekordwerte die folgenden Krankheiten: Gonorrhö (Tripper) – hier sind die Fallzahlen explodiert. Seit 2015 gab es in Europa einen Anstieg um über 300 Prozent auf mehr als 106.000 gemeldete Fälle pro Jahr. Syphilis: Die Erkrankung hat sich in Europa seit 2015 mehr als verdoppelt. In Deutschland meldete das RKI einen neuen Höchststand von fast 10.000 Fällen pro Jahr. Besonders besorgniserregend: Auch die Fälle von kongenitaler Syphilis (Übertragung von der schwangeren Mutter auf den Fötus) haben sich fast verdoppelt. Und Chlamydien bleiben mit weit über 200.000 jährlich dokumentierten Fällen die häufigste gemeldete Infektion in Europa. Vor allem junge Erwachsene unter 25 Jahren sind betroffen.

Was sind die Ursachen? Der Gebrauch von Kondomen in der homosexuellen Szene geht zurück. Ein Grund dafür: PrEP. Das steht für "Prä-Expositions-Prophylaxe" und ist eine hochwirksame Methode zur HIV-Prävention, bei der antivirale Medikamente (meist eine Wirkstoffkombination aus Tenofovirdisoproxil und Emtricitabin) vorbeugend eingenommen werden, um sich vor einer Ansteckung zu schützen. So weit so gut. Das Problem ist nur: PrEP schützt ausschließlich vor HIV. Alle anderen sexuell übertragbaren Krankheiten haben freie Fahrt. Da wären Kondome nach wie vor die beste Wahl. Aber Männer, die Sex mit Männern haben, kurz: MSM, so der Begriff, den InfektiologInnen verwenden, benutzen sie immer seltener.

"Wir beobachten in der MSM-Community, in der die HIV-PrEP stark verbreitet ist, seit einigen Jahren einen Rückgang des Kondomgebrauchs – parallel zu einem hohen STI-Niveau in Europa." Das sagt Clara Lehmann, die Leiterin der Infektionsambulanz und des Studienzentrums für Klinische Infektiologie I an der Uni-Klinik Köln.

Rückgang beim Kondomgebrauch und ein Besorgnis erregendes Infektionsgeschehen

In den reichen Ländern des Westens werde oft vergessen, warum PrEP eigentlich entwickelt wurde, erklärt die Infektiologin: "Sie wurde ursprünglich vor allem entwickelt, um Frauen in Ländern mit hoher HIV-Prävalenz zu schützen, etwa in Teilen Afrikas – gerade dort, wo Frauen oft nicht selbst über die Kondomnutzung ihres Partners bestimmen können. PrEP ist die einzige hochwirksame Methode, mit der diese Frauen sich unabhängig davon vor einer HIV-Infektion schützen können."

In Deutschland haben sich die Maßnahmen von PrEP dagegen vor allem unter homosexuellen Männern etabliert. "Wir haben hier eine starke MSM-Community, die sich diesen Zugang zur PrEP erkämpft hat – zu Recht, denn PrEP ist ein enormer Erfolg der HIV-Prävention", sagt Lehmann. "Gleichzeitig sehen wir aber auch einen Rückgang beim Kondomgebrauch und ein besorgniserregendes Infektionsgeschehen bei anderen sexuell übertragbaren Krankheiten. Über diesen Zusammenhang müssen wir offen diskutieren dürfen."

PrEP wurde schon vor der Einführung heiß diskutiert, gerade weil die Fachwelt und auch die Krankenkassen große Bedenken in Bezug auf möglichen Missbrauch hatten. Dennoch war der damalige Gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) maßgeblich an der Einführung beteiligt. Vor allem hat er die Übernahme von PrEP in den Leistungskatalog der Krankenkassen für die schwule Community durchgesetzt. Er brachte die dafür notwendige Gesetzesänderung (das „Terminservice- und Versorgungsgesetz“) auf den Weg und hat den Anspruch auf die Leistung als Kassenleistung geschaffen. Von der Deutschen AIDS-Hilfe wurde die Einführung als "Meilenstein für die HIV-Prävention" gefeiert. 

"Es geht mittlerweile so weit, dass wir auch eine Doxy-PrEP einsetzen", sagt Infektiologin Lehmann. Dabei handelt es sich um ein Antibiotikum, das nach ungeschütztem Sex vorbeugend gegen bakterielle sexuell übertragbare Infektionen wie Chlamydien oder Syphilis eingesetzt wird. Problematisch ist, dass dieses Antibiotikum auch bei vielen anderen bakteriellen Infektionen zum Einsatz kommt. Dadurch geraten zunehmend mehr Resistenzen in Umlauf, wodurch Standardmedikamente ihre Wirkung verlieren. Infektionen dauern dann länger, verlaufen oft schwerer und können im schlimmsten Fall tödlich enden. Auch Operationen, Chemotherapien oder Transplantationen werden dadurch riskanter, weil das Risiko für unbeherrschbare Infektionen deutlich steigt. Das alles gefährdet die Gesundheit der Menschen und belastet die Krankenkassen.

Mit ähnlich großer Sorge schaut auch Markus K. auf die Auswirkung von PrEP auf das Infektionsgeschehen. Er ist Urologe in Berlin, der Kapitale der Geschlechtskrankheiten, und hat eine Praxis mit vielen homosexuellen Patienten. "Kondome sind für viele Schwule Relikte aus dem letzten Jahrtausend", sagt der Urologe, der selber homosexuell ist. "Viele kennen die Geschichte von AIDS nicht, wissen nicht, was in den 1980ern los war. HIV hat komplett seinen Schrecken verloren. Ich rate all meinen Patienten zu Kondomen. Aber viele schauen mich dann an nach dem Motto 'Opa erzählt vom Krieg'."

Obwohl es ja für wenig Geld Kondome gibt, wird ungeschützter Sex subventioniert

Und er ergänzt: "PrEP wird von den Kassen bezahlt. Das heißt, ungeschützter Sex wird quasi subventioniert, obwohl es ja für wenig Geld Kondome gibt." Mehr noch: Die Krankenkassen zahlen nicht nur für das Medikament selbst, sie übernehmen auch die Kosten für alle zwingend erforderlichen Begleituntersuchungen wie regelmäßige HIV-Tests, Nierenfunktionsprüfungen und Beratungsgespräche. Und er sieht bei PrEP auch ein Klassen-Problem. Denn: "Natürlich ist es die gehobene Schicht, die sich mit dem Medikament versorgt, um ungeschützt Spaß haben zu können. Die schwulen Stricher und die Prostituierten, die das Medikament gut gebrauchen könnten, kommen nicht dran. Viele von ihnen sind ja gar nicht versichert, sind nicht im Gesundheitssystem." Denn auch die Prostitution ist ein Treiber für die Ausbreitung sexuell übertragbarer Krankheiten.

Das beobachtet auch die Gynäkologin Liane Bissinger aus München, die viele Jahre Prostituierte im Hamburger Rotlichtmilieu versorgt hat. "Die Mehrheit der Freier will kein Kondom benutzen, weil das die ultimative Macht über eine Frau bedeutet", sagt sie. Und die Frauen, die oft aus Bulgarien und Rumänien stammen, glauben, so sei das eben. "Manche Freier zahlen ein 'Gummigeld', einen Aufpreis für 'alles ohne', andere werden einfach gewalttätig."

Der Gesundheitszustand von Frauen in der Prostitution sei katastrophal. Neben vielen Schmerzen insgesamt, Unterleibsentzündungen, Abhängigkeit von Drogen und Medikamenten und auch schmerzhaften genitalen und analen Verletzungen, kämen nun die steigenden Geschlechtskrankheiten - wieder - dazu. "Und die Freier stecken natürlich oft zuhause die eigenen Ehefrauen an. Die wundern sich, warum sie plötzlich Chlamydien oder Humane Papillomviren haben. Viele Frauen glauben dann, sie hätten sich auf öffentlichen Toiletten infiziert. Das ist aber mehr als unrealistisch", sagt Bissinger. Das größte Risiko für die Frauen bestehe darin, dass viele dieser Krankheiten lange Zeit unbemerkt bleiben, aber dennoch innere Organe, Schleimhäute oder die Fruchtbarkeit schädigen können.

Chlamydien oder Humane Papillomviren von öffentlichen Klos? Mehr als unrealistisch!

"Fast alle Frauen in der Prostitution haben riesige Angst vor Ansteckungen. Viele halten sich an dem Strohhalm fest, irgendwann den Ausstieg zu schaffen, ein bürgerliches Leben zu führen und vielleicht auch Kinder zu bekommen. Wer sich aber oft mit Geschlechtskrankheiten infiziert, läuft große Gefahr, unfruchtbar zu werden", berichtet die Gynäkologin. Chlamydien und Tripper, befallen den Muttermund und können zu Unfruchtbarkeit führen, Syphilis und HIV zu chronischer Krankheit oder Tod. "Was ist mit den Frauen, die nur für eine gewisse Zeit zum Anschaffen hierhergebracht werden? Wenn sie wieder in ihren Heimatländern sind, können sie sehen, wie sie mit ihren Krankheiten klarkommen. Für sie gibt es keine Hilfe", weiß Bissinger.

Alle drei ÄrztInnen plädieren dafür, dass die steigenden Infektionen dringend ein Thema werden und der Sinn von Kondomen wieder ins öffentliche Bewusstsein gerückt wird.

Und der Urologe Markus K. macht noch auf einen Aspekt aufmerksam, der viele Frauen betrifft: "Dass PrEp für Homosexuelle eine Kassenleistung ist, ist Frauen gegenüber ungerecht." Wieso? "Den Frauen wird schließlich weder die Anti-Baby-Pille, noch die jährliche Krebsvorsorge mit Ultraschall von Gebärmutter und Eierstöcken oder der HPV-Test von den Kassen erstattet."

PrEP würde ohne Krankenkasse zwischen 600 und 800 Euro pro Jahr kosten, plus 80 Euro pro Quartals-Check. Denn auch die Kosten für alle zwingend erforderlichen Begleituntersuchungen zu PrEP wie regelmäßige HIV-Tests, Nierenfunktionsprüfungen und Beratungsgespräche werden von der Kasse übernommen.

Die Antibabypille zur Verhütung kostet rund 20 Euro pro Monat, die jährliche Krebsvorsorge mit Ultraschall von Gebärmutter und Eierstöcken oder der HPV-Test rund 150 Euro. Die Krankenkasse gibt dafür keinen Cent. Das müssen Frauen selber bezahlen. Sie haben keine Lobby.

ANNIKA ROSS